Глава 22: Празни ръце – Самотната травма на спонтанния аборт
Публикувано на: 05.09.2009г.

Как се класифицират абортите в медицината?

Най-общо това понятие включва жени, които зачеват, но не могат да износят бременност до термин – жени, които имат повтарящи се аборти. Техническият термин за това е „повтаряща се загуба на бременност”. Това е един от най-отчайващите проблеми в репродуктивната медицина днес, защото все още не го разбираме достатъчно добре. Пациенти с повтарящи се спонтанни аборти задават хиляди въпроси – и ние все още нямаме отговорите !

Повечето спонтанни аборти започват с вагинално кървене, което първоначално е слабо и безболезнено. Това се нарича „застрашаващ аборт”, защото бременността се застрашава от кървенето. Това кървене е от майката и не е ембрионална кръв. В около половината от случаите спира спонтанно и завършва без вреда за бременността. На този етап, от най-голяма полза е ултразвуковото изследване (обикновено с вагинална сонда). Ако сърцебиенето на плода може да се види, това означава, че има 95% шанс бременността да протече нормално. От друга страна, ако ултразвукът покаже, че плодът не се развива както трябва /"кухо яйце " или бременност без ембрион, когато не може да се види никакъв плод/; или мисед аборт/неразвиващ се плод/ или вътрематочна ембрионална смърт, когато плодът се вижда, но сърцето му не бие, тогава не може да се направи нищо, за да се спаси бременността.

В такива случаи кървенето се увеличава и матката започва контракции. Това се усеща като болезнени спазми, и шийката на матката (цервикса) се отваря. Това се нарича „неизбежен аборт” (защото не може да бъде спрян). Ако нещо от бременността вече се е изтласкало навън от контракциите, това се нарича незавършен аборт.

При пациенти с кухо яйце, мисед аборт, неизбежен аборт или незавършен аборт, лечението е кюретаж на матката (D&C) – кратка оперативна процедура, която се извършва за да се изчисти матката и да се премахнат остатъците от бременността.

Абортите, които се случват в първите дванадесет седмици от бременността, се наричат „аборт в първия триместър”. Тези, които стават между 13-та и 20-та седмица, се наричат „аборт във втория триместър”.

Колко често се случват спонтанните аборти?

Размери на проблема
Вероятно 20-30% от всички жени имат зацапване, кървене или страдат от спазми през първите 12 седмици на бременността, а около 10% абортират. Този факт може да бъде подценен, защото има много жени, които абортират без дори да са разбрали, мислейки си, че цикълът им е закъснял или по-обилен. Много често се случва жените да имат един спонтанен аборт през първите 12 седмици на бременността. Най-често срещаната причина за абортите през първия триместър е генетичен дефект в ембриона. Това всъщност е естествена защита на организма, за да се предпази от раждането на бебе с вроден дефект. Генетичната грешка е произволно събитие, което се получава по случайност и настъпва, защото се е оплодила генетично ненормална яйцеклетка или сперматозоид. Това не е знак, че има здравословен проблем, защото повечето хора най-вероятно ще имат здраво бебе следващия път, когато забременеят - без никакво лечение. Ето защо, повечето лекари не правят никакви изследвания на двойки, които имат един спонтанен аборт през първия триместър -  изследвания обикновено не са ефективни и рядко дават полезна информация.

Ако обаче пациентката има два или повече последователни спонтанни аборта, това се нарича повтарящ се или рецидивиращ аборт. Сега, въпреки, че рискът от спонтанен аборт се повишава, този риск все пак не е много голям, а се повишава от 15% при нормална жена до 35% в случая – което все още означава, че има 65% шанс да не се случи отново спонтанен аборт.

Кои са някои от митовете за спонтанните аборти?

- При повечето жени, които абортират, това им се случва само веднъж. При тях рискът от повторен аборт не се увеличава, а е като при нормалните жени - около 15%

- Жени, които са над 35, не са по-склонни към спонтанен аборт

- Пътуването, вдигането на тежести и сексът не заплашват една здрава бременност. Както старите хора казват: " Не може да одрусаш хубавата ябълка от дървото."

- Ако сте имали предишен спонтанен аборт, нормално е да сте страхувате и да сте притеснени по време на следваща бременност. Важно е да се разбере, че физическите упражнения, работата и сексуалните контакти не увеличават риска от загуба на бременността. Също така, стоенето в къщи и почивката в леглото вероятно няма да предотвратят спонтанен аборт.

Какви са причините за спонтанен аборт?

Причини
Повтарящи се спонтанни аборти могат да се случат поради едно от следните:

·         Хромозомни аномалии

·         Хормонален дисбаланс

·         Физическо заболяване

·         Синдром на поликистозни яйчници

·         Имунологични проблеми

·         Антифосфолипидни антитела

·         Проблеми в матката

·         Начин на живот на жената

Нека да ги разгледаме по-детайлно.

Как хромозомните аномалии предизвикват спонтанен аборт ?

Хромозомни аномалии
Най-малко 60% от спонтанните аборти стават заради хромозомни аномалии при зачеването. Това означава, че генетично (хромозомно) дефектен сперматозоид или яйцеклетка се развива в генетично ненормален ембрион. Спонтанният аборт е естествен защитен механизъм, който изхвърля дефектния ембрион, за да не позволи да се роди дефектно бебе. Тъй като повечето от тези генетични дефекти са случайни явления, рискът да се повторят отново при следваща бременност е много малък.

За да се постави диагноза за генетична причина при повтарящи се аборти, може да се направи кариотип (изследване на хромозомите) на фетална /ембрионална/ тъкан (ако е възможно) . Това е скъпо и често клетките не успяват да се развият в среда, така че изследването може да бъде невъзможно /бел.ред. - изследването се прави стандартно в България/. Още повече, много малко може да се направи, дори и ако дефектът е установен – това има много малко въздействие върху пациентите. Все пак, това дава обяснение на някои пациенти с повтарящи се аборти.

При около 5 % от двойките, хромозомните аномалии, установени в един от пациентите, обясняват повтарящите се аборти. Това е станало ясно чрез кариотип /хромозомен анализ/ на кръв от родителите. Обичайният проблем е структурен дефект (нарушено или липсващо звено от хромозома, наречено делеция; пренареждане на части от хромозомата, наречено транслокация ).

Ако кариотипът е нормален, тогава пациентите могат да бъдат спокойни, че абортът е бил случайно генетично събитие и те могат спокойно да продължават с опитите да имат бебе. Обаче, ако кариотипът е анормален, това е непоправима ситуация, която показва повишен риск от спонтанен аборт. Трябва да се търси специализирана консултация, за да се обсъди степента на риска.  Според индивидуалния проблем, този риск може да бъде в порядъка между 25% до 100%. Тъй като хромозомното прегрупиране при зачеване (когато сперматозоидът оплоди яйцеклетката) е случайно събитие, много малко може да се направи за лечението на подобен проблем. Възможностите могат да включват: продължаване с опитите да се зачене по естествен начин; осиновяване; яйцеклетка от донор (ако жената има генетичен проблем) или сперматозоиди от донор (ако мъжът има генетичен проблем).

Как хормоналният дисбаланс причинява спонтанен аборт ?

Хормонален дисбаланс
Пациентката може да абортира, защото има дефект в лутеалната фаза – това става, когато количеството на хормона прогестерон след отделяне на яйцеклетката е понижено. Прогестеронът е хормонът, който поддържа бременността. Той спомага за имплантацията на ембриона в матката и ако е недостатъчен, съществува проблем при прикрепването на ембриона към лигавицата на матката.

Дефект в лутеалната фаза може да се подозира, ако менструалният цикъл е много кратък – особено ако лутеалната фаза (времето между овулацията и началото на следващата менструация) е по-кратка от 12 дни.

Тази диагноза може да се потвърди чрез кръвен тест (една седмица след овулация) и ендометриална биопсия (която да покаже дали ендометриумът е „извън фаза”).

Лекарят може да помогне за поддържане на лутеалната фаза като изпише прогестерон през последните две седмици на менструалния цикъл след овулацията. Ако жената е вече бременна, лечението може да бъде с вагинални свещички с натурален прогестерон през първите дванадесет седмици на бременността или прогестерон инжекции мускулно. Все пак, това лечение е спорно.

Кое заболяване може да предизвика спонтанен аборт ?

Заболявания
Здравни проблеми, които могат да бъдат причина за спонтанен аборт:

·         Неконтролирани заболявания на щитовидната жлеза, особено хипотиреоидизъм

·         Сериозни сърдечни, чернодробни или бъбречни заболявания

·         Системен лупус еритематозус /Systemic lupus erythematosus/ - заболяване, при което жената произвежда антитела срещу собствените си тъкани.

Какво може да се каже за TORCH инфекциите? Определени инфекции, наречени ТОRCH (абревиатура от наименованията на заболяванията Токсоплазмоза-TOxoplasmosis, Рубеола-Rubella, Цитомегаловирус-Cytomegalovirus и Херпес-Herpes), може да бъде причина за един аборт, но НЕ Е причина за повтарящи се спонтанни аборти. Макар че доста специалисти ще направят тестове за тези инфекции и дори ще започнат лечение, базирано на тези резултати, това не си струва да се прави при пациенти, които имат рецидивиращи аборти. Тези специалисти просто ще изгубят времето и средствата на своите пациенти.

Позитивен резултат при TORCH тест просто означава, че пациентът има положителни нива на антитела срещу съответната инфекция. Така, позитивен Toxo IgG тест значи, че пациентката има анти-токсоплазмоза-антитела, които я предпазват от повтаряща се инфекция от токсоплазмоза. Това означава, че позитивният тест всъщност е добър знак  и подсказва, че пациентката е защитена срещу тази инфекция, защото е била изложена на тази инфекция в миналото. За съжаление, много лекари не знаят как да интерпретират тези резултати и плашат пациентите, като ги карат да си мислят, че позитивен тест означава, че в момента имат активна инфекция, която може да бъде причина за следващ спонтанен аборт. Всъщност, някои доктори дори предприемат „лечение” на „инфекцията”! Това губи време и причинява ненужно страдание. Ако вашият доктор ви накара да направите TORCH тест след спонтанен аборт, би трябвало да откажете и да се опитате да намерите по-добър доктор!

Въпреки, че инфекциите в маточната кухина (например, в резултат на микоплазма) често се считат за причина за повтарящи се аборти, веществени доказателства за това липсват. Проучванията в действителност не успяха да докажат, че има повече случаи на спонтанни аборти при жени с подобни инфекции и нормални фертилни жени.

Как синдромът на поликистозните яйчници могат да предизвикат повтарящи се аборти?

Синдромът на поликистозните яйчници
Интересно проучване, направено наскоро от Др. Хауърд Джейкъбс в Болница Мидълсекс Лондон показва, че синдромът на поликистозните яйчници също може да бъде причина за повтарящи се аборти. При СПКЯ, яйчниците произвеждат голямо количество от хормона LH. Пациентки със СПКЯ също имат инсулинова резистентност, а високите нива на LH и на инсулина имат пагубен ефект върху яйцеклетката, който води до това, че отделената при овулация яйцеклеткаа е презряла и увредена. Ако такава яйцеклетка бъде оплодена, ембрионът също може да бъде увреден и, следователно, да бъде отхвърлен от тялото след 6-8 седмици като спонтанен аборт. Лекуването с метформин на анормална резистентност към инсулин при пациентки със СПКЯ, които имат повтарящи се спонтанни аборти, помага на много от тях да имат здрави бебета . Най-интересното в това проучване е, че то ни подсказва да се фокусираме и върху това какво се случва по време на оплождането – не само какво се случва след зачеването. Проблеми с яйцеклетките и сперматозоидите по време на оплождането ще доведат до спонтанен аборт по-късно, но това също се пропуска от лекарите.

 Как имунологични проблеми могат да доведат до повтарящи се аборти?

Имунологични проблеми
Имунната система играе важна защитна роля в поддържането на здравето през целия ни живот, като ни предпазва от инфекции. Тя "изхвърля " нашествениците (бактерии, вируси), които се разпознават в тялото като „външни лица”. Неотдавна се доказа, че неправилното активизиране на имунната система на майката може да причини ранен /в първия триместър/ аборт.

Последната теория предполага, че по време на нормална бременност ембрионът, който носи чуждите гени на бащата (и следователно е имунологично чужд за майката), може въпреки всичко да оцелее в майката, тъй като има специална защита от имунната система на майката - матката е "привилигировано" място. Затова ембрионът не се „отхвърля", както останалите чужди тъкани (трансплантацията на бъбреци например). Това означава, че в нормалният случай, оплоденото яйце по някакъв начин стимулира предпазен отговор у майчина имунна система, който позволява имплантацията и растежа му. При някои двойки това не се случва и имунната система на майката отхвърля бащиният чужд материал във плода, което води до спонтанен аборт. Съществуват тестове при подобни проблеми, но все още са на експериментално ниво. Лечението също е на фаза проучвания и включва тестване на чувствителността на майката към бащините гени, посредством инжектирането на кръвни клетки в нейната кожа, теорията е че излагайки се на въздействието на чуждите клетки, имунната й система се стимулира да осигури нормален предпазен имунен отговор, когато забременее.

Как антифосфолипидните антитела водят до повтарящи се спонтанни аборти?

Антифосфолипидни антитела
Някои жени произвеждат антитела срещу циркулиращи в кръвта вещества, които съсирват кръвта. Те се наричат лупусен антикоагулант или антикардиолипин или антифосфолипидни антитела. Те сериозно задържат развитието на плода (като блокират кръвоснабдяването към плода, образувайки съсиреци при формиране на съдовете на плацентата) и причиняват спонтанен аборт. Наличието на такива антитела може да се открие с кръвен тест. Възможно е лечение, дори с малки дози аспирин (което намалява образуването на тромби); или със стероид (преднизон) който потиска майчината анормална имунна система.

Как проблеми с матката могат да доведат до повтарящи се спонтанни аборти?

Проблеми в матката
Спонтанни аборти заради проблеми в матката обикновено стават след дванайстата седмица. Това може да се случва заради:

·         Вродени дефекти на матката, с които жената е родена, но които не й създават никакви проблеми, докато не забременее . Най-разпространените аномалии на матката включват: септум (двуделна матка), при която преграда разделя вътрешността на матката; еднорога матка, при която матката има само един рог , защото само един се е развил нормално; и двурога матка, при която матката има две половини или рога, защото двете не са се слели нормално по време на оформянето на матката). Тази анормална матка не може да нарасне нормално, за да задържи и запази бременността, поради което плодът се изхвърля. При жени с двуделна матка, ако ембрионът се имплантира в анормалната тъкан на преградата, бременността може да доведе до аборт, защото преградата не може да задържа бременност.

·         Миоми, които представляват израстъци на гладка мускулна тъкан вътре в матката. Въпреки, че повечето миоми не пречат на бременността, ако се намират твърде близо до лигавицата на матката (субмукозно), това ще пречи на имплантацията на ембриона в матката и ще доведе до отхвърлянето му.

·         Вътрематочно срастване (синдром на Ashermann). Среща се рядко и представлява фиброидни връзки от срастнати тъкани в матката, което възпрепятства имплантирането на ембриона в матката. Може да се формират след кюретаж (след аборт) и могат да бъдат диагностицирани посредством хистероскопия или хистеросалпингография (цветна снимка). Те могат да бъдат премахнати чрез хистероскопия, позволявайки безпроблемни бременности в бъдеще.

·         Слаба маточна шийка, при която цервиксът (шийката на матката) е слаб. Когато растящият плод го притисне, слабият цервикс се отваря, водейки до изхвърлянето на плода. Това заболяване може да бъде вродено или поради разкъсване/нараняване по време на предишна бременност или аборт; или може да бъде резултат от груба дилатация на цервикса по време на операция в миналото. Зашиването на цервикалния отвор, наречено Shirodkar шев – по името на индийския лекар, който е открил това заболяване и е измислил оперативната процедура за отстраняването на този проблем - може да бъде доста ефективно /бел.ред. - в българската литература процедурата се нарича серклаж/. Сравнително проста процедура, която обикновено се извършва след дванадесетата седмица на бременността, след като ултразвуковият преглед покаже, че бебето е здраво ; това помага като подсилва слабия цервикс. Шевовете се махат две седмици преди термина или когато раждането започне, което от двете се случи първо.

Диагностиката на тези анатомични дефекти може да се направи чрез хистероскопия или хистеросалпингография (цветна снимка) . Ултразвуковото изследване може да предположи дали такъв проблем съществува, но обикновено не може да доведе до окончателна диагноза. Новосъздадените образни техники като 3-D ултразвук или сканиране с ЯМР могат също да дадат добра информация.

Може ли начинът на живот да доведе до повтарящи се спонтанни аборти?

Начин на живот
Ако пациентките са постоянно изложени на токсични изпарения и химикали (примерно, работници в химически фабрики или медицински сестри и анестезиолози в операционни зали), това може да увреди развиващият се плод, (който е много чувствителен на отрови) и може да причини аборт. Последните проучвания показват, че дори и ако мъжът е изложен на токсична среда, това може да доведе до аборт на неговата партньорка (вероятно защото спермата е увредена от токсините). Пушачите, алкохолиците и наркозависимите също са с висок риск от спонтанен аборт.

Емоционалният аспект на справянето с повтарящи се аборти?

Емоционалните аспекти
Човешкото общество не се занимава много с този проблем; това е тема, която рядко се обсъжда. Ембрионът за повечето хора не е човек и абортът не е събитие. Но за един бъдещ родител, развиващият се ембрион е бебе със самоличност, особено ако го е видял на екрана на ултразвуковия апарат и е чул как тупти сърцето му с доплера. Когато загубиш дете, това е много тежка загуба и това чувство, съпроводено с болка, гняв, изолация и депресия, може да бъде почти непреодолимо – особено когато е последвано от дълъг период на безплодие.

След спонтанен аборт е нормално да преживеете период на мъка. Намерете подкрепа един от друг и от други, които са преживели подобно нещо. Времето лекува. Фокусирайте се върху справянето с мъката, а не върху самата нея.

Какво трябва да знаете за планирането на следваща бременност, след като сте имали аборт?

Вашата следваща бременност
След спонтанен аборт, вземането на решение да забременеете отново е трудно. Съберете колкото се може повече информация относно вероятните причини на вашата загуба и дали те могат да повлияят на една бъдеща бременност.

Ако сте имали 2 или повече аборта, тогава са необходими изследвания, за да се разберат възможните причини. Това включва следното:

·         Хистеросалпингография (цветна снимка) или хистероскопия, за да се уверите че няма дефекти в матката

·         Кръвен тест за нивата на прогестерон, за да се изключи дефект в лутеалната фаза

·         Кръвен тест за антифосфолипидни антитела (lupus anticoagulant)

·         Кръвен тест, за полово предавани болести

·         Кариотип на вас и на вашият съпруг, за да се изключат хромозомни дефекти.

Лекарите може също да изпратят абортираната тъкан за хромозомно изследване, за да разберат дали плодът е бил хромозомно нормален или не.

Често много лекари биха направили тест, който се нарича "TORCH" тест (за токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус и херпес) – но това е загуба на пари за повечето пациенти, тъй като дава много малко полезна информация /бел.ред. - тестът е стандарт за добра медицинска практика/.

Кога да започнете с изследванията зависи от вас. Докато много малко доктори биха направили нещо след един спонтанен аборт (тъй като шансовете да имате след това здрава бременност без изследвания и лечение е все още 85%), повечето ще започнат да правят нещо след втори спонтанен аборт. Много често нищо не се установява и това може да бъде доста разочароващо за доктора и за пациента. Но запомнете, че технологиите в медицината имат своите ограничени възможности и ние все още не знаем доста неща за ранния ембрион и неговото развитие.

Какви са възможностите за лечение на жени, които страдат от повтарящи се спонтанни аборти?

А какво за лечението? Понякога е възможно да се лекува основният проблем - например, зашиване на цервикса, за да се поправи аномалия в шийката на матката; или да се премахне преградата/септума/ в матката чрез хистероскопия.

В нашата практика сме стигнали до извода, че много жени с повтарящи се спонтанни аборти имат скрито заболяване на поликистозните яйчници (СПКЯ), което обикновено не е диагностицирано правилно. Открихме, че следното емпирично лечение, базирано на нашият опит, помага при лечението на много жени с повтарящи се ранни спонтанни аборти: Metformin, 1500 mg дневно; фолиева киселина, 5 mg дневно; и малки дози аспирин, 50 mg дневно. Когато жените заченат, продължаваме с всичко това, плюс 600 mg вагинални свещички прогестерон дневно до 20-та седмица.

Често единствената възможност за много жени е да опитат отново. Запомнете, дори ако имате 3 и повече спонтанни аборта, шансът ви следващото бебе да успее до оцелее до термин все още е над 50% - дори без специфично лечение, просто нежни и изпълнени с любов грижи!

Решението кога да започнете да правите следващи опити за забременяване, зависи изцяло от вас. Изисква се изключителен кураж и двама ви трябва да бъдете готови за това.

Следващата ви бременност може и да не е толкова приятна, колкото би ви се искало. Изисква се вашата бременност да бъде наблюдавана внимателно. Дори и най-малкият проблем да възникне, вие ще се чувствате уязвими и ужасени – но в никакъв случай не се паникьосвайте.

Всеки ще ви съветва какво да направите, за да завърши вашата бременност с успешен край. Това може да бъде доста досадно – но запомнете, че те го правят защото ги е грижа за вас! Най-лесният начин да се справите е да правите онова, което вие и вашият лекар чувствате че е най-добро за вас.

Раждането на вашето дете може да бъде с горчиво-сладкък вкус – спомените за вашата предишна загуба, особено ако сте в същата болница. Може би едновременно с отпразнуването на новия живот ще ви се иска и да поплачете за всичко преживяно до сега.

Преживеният спонтанен аборт най-вероятно ще въздейства и на вашето отношение като родител. Връзката с вашето дете може също да бъде подложена на изпитание, тъй като ще чувствате нужда от това да се предпазите от повече страдания – така чакайки докато се убедите, че всичко е наред и е сигурно с вашето бебе. Моменти на паника ще има когато бебето ви се разболее или пък е прекалено тихо, или пък нещо друго. Вие също ще се опитвате да се държите с вашето дете като с нещо „супер специално” – и ще бъдете по-малко обективни от останалите родители.

Какви са шансовете за здраво бебе след повтарящи се аборти?

Ако сте преживели повтарящи се аборти, може да се чувствате безпомощни и объркани при една следваща бременност. Запомнете, че абортът не е необичайно явление. Вие трябва да се фокусирате върху това да откриете причините за тези повтарящи се аборти. За съжаление познанията в тази област са все още ограничени, и никаква конкретна причина не може да се открие при 50% от двойките с повтарящи се спонтанни аборти. Това може да бъде доста отчайващо – и за пациента и за самия лекар. Обнадеждаващите новини са че процентът на спонтанното излекуване е доста висок; както е на разположение успешно лечение при маточни или ендокринни заболявания. И въпреки, че вашият случай може да не е от лечимите и на вас не ви е назначено лечение, шансовете да родите здраво дете, като изключим няколкото спонтанни аборта, които сте преживели в миналото, все още са над 50% - и единственото „лечение” за вас е нежни и изпълнени с любов грижи!

How to have a baby – Overcoming infertility

Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India

www.drmalpani.com

 Превод: galya77